医疗事故赔偿申诉书
　　申诉人：(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)
　　被诉人：(单位名称)
　　请求事项：(具体写明申请仲裁的要求和事项)……。
　　事实和理由：(具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容)……。
　　此致
　　××法院
　　申诉人(签名或盖章)
　　年 月 日