上诉人（原审原告）廖光莲，女，1957年2月出生，汉族，农民，住赣州市章贡区沙河镇罗坑村寨背坑3号。

上诉人（原审原告）高太华，男，1985年4月出生，汉族，农民，住址同上。系廖光莲之子。

上诉人（原审原告）高爱兵，女，1983年1月出生，汉族，农民，住址同上。系廖光莲次女。

上诉人（原审原告）高爱连（又名高爱英），女，1981年9月出生，汉族，农民，住址同上。系廖光莲长女。

上述上诉人的共同委托代理人廖美兴，赣州市章贡区水东法律服务所法律工作者。特别授权代理。

被上诉人（原审被告）江西省赣州市立医院。

法定代表人胡赣明，该医院院长。

委托代理人胡敦麟、付少天，该医院常年法律顾问。特别授权代理。

被上诉人（原审被告）赣县人民医院。

法定代表人刘森全，该医院院长。

委托代理人张兆明，江西章贡律师事务所律师。特别授权代理。

上诉人廖光莲、高太华、高爱兵、高爱连因医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服赣州市章贡区人民法院（2007）章民一（3）初字第707号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

一审法院经审理查明，廖光莲之夫高建荣，51岁。因车祸致昏迷、烦躁半小时于2005年1月11日入赣县人民医院诊治。查体：生命体征平稳；神志欠清，烦躁不安，GCS计6分；枕部肿胀；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；心肺检查未见异常；神经系统检查浅反射存在、深反射未引出，巴彬氏征、戈登氏征阴性。CT示：左颞叶小挫伤灶，蛛网膜下腔出血，枕部硬膜外血肿，枕骨骨折伴重度脊髓伤可能。X线片示：右胫骨内髁骨折。入院诊断：脑挫裂伤；右枕部硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血；枕骨骨折；多处软组织损伤；右胫骨内髁骨折。心电图（2005年1月11日D126号）示：1、窦性心律；2、肺形“P”波。给予脱水、止血、抗炎、对症、支持治疗及右下肢石膏托外固定等。患者前几天情况渐好转，神志清楚，可搀扶行走，因经济困难，于2005年3月10日好转出院。患方述：患者出院后身体较差，2005年7月开始出现咳嗽。2005年8月15日患者咳嗽加剧伴大小便失禁入赣州市立医院诊治。体温36.3度，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压86/60毫米汞柱；神清，极度消瘦外貌，重度营养不良；右耳外耳道可见浓性分泌物；双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿罗音；心肺检查未见异常。初步诊断：脑外伤后遗症；右耳中耳炎（化浓性）；重度营养不良。入院后患者体温升高。16日X线片提示“两肺渗出性病变、建议CT检查，不排除肺结核及其他病变”。17日抗结核抗体阴性。医方建议进行CT等进一步检查，并建议转肺科医院诊治。患者因经济困难拒绝。8月27日患者死亡。死亡原因是“肺结核全身衰竭死亡”。

在举证期限内，二被告提出申请，要求原审法院委托赣州市医学会对被告的治疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，鉴定结论为：1、赣县人民医院在该患者的诊治过程中，诊断正确，治疗方案无原则错误，脑外伤保守治疗得当；赣州市立医院在该患者的诊断过程中，经检查怀疑患者肺结核可能，建议患者到专科医院进一步治疗正确，在未确诊肺结核病前未使用抗结核药物符合医疗规范；两医方不存在明显的医疗过失。2、该患者因外伤后身体未康复、抵抗力差，容易感染结核或使原结核感染灶得发。肺结核大面积扩散导致全身进行性衰竭死亡，其死亡主要是因患方原因延误了诊治，与两医方的医疗行为无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第2、第33条，本病例不属医疗事故。

原告对赣州市医学会的鉴定不服，申请到江西省医学会再次鉴定。鉴定分析认为：1、本病例经尸检为重症肺结核、全身衰竭死亡。医方在诊治过程中存在以下医疗过失行为：（1）赣县人民医院：患者于2005年1月因车祸在该院住院时心电图检查有肺形P波，医方疏于全面考虑，未行胸部X线检查，使患者失去肺结核早期诊断机会；（2）赣州市立医院：在患者入院次日胸片检查不排外结核、而且肺部病变非常严重的情况下未及早请呼吸科会诊，未请肺科医院专家会诊，一味强调患者经济方面原因，对患者肺部病情严重性与患方交待不够。医方以上医疗过失行为违反了疾病诊疗规范、常规。2、由于医方漏诊以至耽误治疗的医疗过失与患者之死存在因果关系，故专家组一致认为本起医疗事故争议构成医疗事故。3、患者因患严重肺结核病致全身衰竭死亡，患者在赣州市立医院住院第三天，医方曾多次动员进一步检查及转专科医院诊治，患者签字拒绝，故医方承担轻微责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第2、4条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任（其中赣县人民医院、赣州市立医院各承担轻微责任的50%）。

根据原、被告双方提交的证据及《医疗事故处理条例》的有关规定，原审法院确定具体赔偿数额为：1、治疗费3010.22元；2、因高爱莲一级耳聋，没有劳动能力，应赔偿其被扶养人生活费25200元（210元/月×12月×20÷2）；3、交通费1452元，住宿费，因原告未提供住宿费发票，不予认定；4、丧葬费7795元，尸检费及病理检查费3500元、医疗事故鉴定费3000元；5、精神损害抚慰金按江西省农村居民平均生活费的标准计算两年为5377.68元(2688.64元/年×2年)；6、尸体存放费10500元因与两被告无任何关联，对此不予认定。

一审法院认为，最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》明确规定了《医疗事故处理条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉至法院，参照《医疗事故处理条例》的有关规定办理。原告现要求适用民法通则的规定来索赔于法无据，对此不予支持。江西省医学会经鉴定认为本案属于医疗事故且被告对原告实施的医疗行为有过错，根据《医疗事故处理条例》第49条第1款指明医疗事故赔偿的考虑因素，综合被告“医疗过失行为与患者的死亡有一定的因果关系”、“属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任（赣县人民医院和赣州市立医院各承担轻微责任50%）”等情节，可以酌定被告承担赔偿责任的比例为20%，即赣县人民医院和赣州市医院各承担10%。原告以被告未明确告知患有肺结核的病人可到专科医院进行免费治疗为由要求其承担全部责任，经查实被告对高建荣仅是进行了初步检查，并未确诊，为此被告曾多次动员其家属作进一步检查及转专科医院诊治，但是原告以经济困难为由拒绝治疗。原审法院认为该后果应由原告自行承担，两被告只能按鉴定书认定的过失承担相应责任。对原告的主张不予支持。据此，原审法院参照《医疗事故处理条例》第49条第1款、第50条、第51条、第52条之规定，作出判决：一、高建荣的医疗费3010.22元、丧葬费7795元、尸检费及病理检查费3500元及原告的交通费1452元、被扶养人生活费25200元、医疗事故鉴定费3000元，合计43957.22元的20%即8791.44元，由被告赣州市立医院及赣县人民医院各承担4395.72元；二、被告赣州市立医院及赣县人民医院共同赔偿原告精神损害抚慰金5377.68元。二项合计14169.12元，限判决生效之日起3日内一次性付给原告。案件受理费4100元，由原告承担2000元、二被告承担2100元。

上诉人廖光莲不服该判决提起上诉称，一、原判认定由被上诉人承担20%的赔偿责任有失公平公正。江西省医学会的鉴定结论划分医方承担轻微责任明显不当。本案对责任划分的依据不属鉴定专家的医学知识和经验。鉴定认定医方承担轻微责任、患方承担大部分责任的依据是医方出具的拒绝医疗同意书（高太华签字）。因该拒绝医疗同意书是医方单方作出的格式版本，一个农村文化程度低、刚出社会没有经验的患者小孩对签字后果无法理解。从该同意书的内容上看医方并没有对患者家属讲清楚拒绝治疗会导致患者死亡的后果。在法庭调查中被告市立医院解释了拒绝医疗同意书的“拒绝接受赣州市立医院内2科（脑神经内科）的治疗”并不是有关肺结核的治疗。拒绝的理由是“因家庭经济困难”，如果医方告知患方肺结核免费检查治疗，那么患方也不可能会拒绝治疗。另外，患者高建荣本人为有行为能力人，未经患者本人同意医方是不可以对患者有利的治疗而拒绝治疗，也不能因患者一时无钱就拒绝治疗。高太华不是法定监护人也没有委托授权，其在拒绝医疗同意书上的签名无效。因此，对责任的划分不能依据该同意书划分，应认定被上诉人承担全部赔偿责任。二、本案的残废赔偿金、尸体存放费、尸检费及病理检查费应依据《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定计算，而不应参照《医疗事故处理条例》处理。三、赔偿费用计算应当是：医疗费3010.22元、丧葬费7795元、被抚养人高爱连的扶养费26888元、交通费1452元、住宿费1000元、医疗事故鉴定费3000元、精神损害抚慰金57306.24元、尸检费及病理检查费3500元、死亡赔偿金43020元（其中40%已在交通事故中得到赔偿），共计149665.22元，两被上诉人各赔偿一半，即79509.73元。

被上诉人江西省赣州市立医院和赣县人民医院均未提交书面答辩状。

二审经审理查明：上诉人廖光莲、高太华、高爱兵、高爱连因交通事故人身损害赔偿纠纷曾诉请廖明、廖孝给予赔偿，本院已于2006年7年25日就该案作出终审判决。据本院就该案作出的判决—（2006）赣中民一终字第314号民事判决可以认定，上诉人在该案中可获得的赔偿有医疗费3010.22元、尸检及病理检查费1400（3500元的40%）、尸体存放费3240（2005年8月27日至2006年1月10日间，计8100元的40%）和丧葬费2371.99元的赔偿。上述赔偿所涉损失与本案中上诉人所主张的相应损失为同一损失。故在本案中可列入赔偿的损失应扣减已得赔偿部分，即为尸检及病理检查费2100元、尸体存放费为4860元、丧葬费为5423.01元（7795元－2371.99元）。

二审认定的其他事实与一审查明的事实一致。

本院认为：一、关于当事人的责任问题。本案患者高建荣因交通事故伤害于2005年1月11日入赣县人民医院诊治,3月10日好转出院， 8月15日因咳嗽加剧伴大小便失禁入江西省赣州市立医院诊治，8月27日“因严重肺结核病致全身衰竭死亡”。对此江西省医学会关于本案的医疗事故鉴定分析意见认为医方漏诊以至耽误治疗的医疗过失与患者之死存在因果关系。其中赣县人民医院的医疗过失是，在患者入院心电图检查有肺型P波的情况下，疏于全面考虑，未行X线检查，使患者失去肺结核早期诊断机会。江西省赣州市立医院的医疗过失是，在患者入院次日胸片检查不排外结核、且肺部病变非常严重的情况下未及早请呼吸科会诊，未请肺科医院专家会诊，一味强调患者经济原因，对患者肺部病情严重性与患方交待不够。据以上分析，从诊治时间和过程来看，在患者死亡与医疗过失的因果关系中，赣县人民医院医疗过失行为的责任应明显大于江西省赣州市立医院医疗过失行为的责任。由此可见，江西省医学会的医疗事故鉴定中关于“（赣县人民医院、赣州市立医院各承担轻微责任的50%）”的结论显然与其分析意见不相一致。因此，对江西省医学会该鉴定结论中关于“（赣县人民医院、赣州市立医院各承担轻微责任的50%）”的意见，本院不予采信。根据赣县人民医院和江西省赣州市立医院医疗过失行为与患者死亡的原因力，结合本案的实际情况，本院酌定赣县人民医院和江西省赣州市立医院分别承担本案30%和10%的赔偿责任。同时，患方就医不及时,且在江西省赣州市立医院诊治过程中，与医方的诊治不合作也是这起事故的原因之一，故上诉人方应自负相应责任。二、关于法律适用问题。《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，应参照《医疗事故处理条例》的有关规定办理。本案经鉴定属医疗事故，故应参照《医疗事故处理条例》的相关规定确定赔偿范围和标准。三、关于有关赔偿项目和数额的认定问题。一是根据有关规定，患者死亡后，其亲属应及时处理尸体。但本案中，因尸检、病理检查和医疗事故鉴定所需造成的尸体存放与本案具有关联性，故合理的尸体存放费损失可列入赔偿范围。二是根据本案医疗事故的等级和医方的责任，并参照《医疗事故处理条例》的相关规定，本院酌定其精神损害抚慰金为7000元。三是因在医疗事故纠纷案件，医方对其医疗行为不存在过错和其医疗行与患者的损害不存在因果关系负有举证责任，且本案鉴定为医疗事故，故本案中的医疗事故鉴定费、尸检费及病理检查费应全部由医方共同承担。四是其他损失，在其交通事故损害赔偿案件中已确定可得赔偿的部分不应重复计算。综上所述，上诉人的部分上诉理由成立，本院予以采纳。原审判决部分事实认定不清，责任划分欠妥，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153条第1款第2项、第3项之规定，判决如下：

一、撤销赣州市章贡区人民法院（2007）章民一（3）初字第707号民事判决的第一项；

二、变更赣州市章贡区人民法院（2007）章民一（3）初字第707号民事判决的第二项为：被上诉人赣县人民医院、江西省赣州市立医院分别赔偿5000元和2000元精神损害抚慰金给上诉人廖光莲、高太华、高爱兵、高爱连；

三、本案中因高建荣死亡造成的损失:丧葬费5423.01元、交通费1452元、被抚养人生活费25200元、尸体存放费4860元，合计36935.01元,由被上诉人赣县人民医院、被上诉人江西省赣州市立医分别赔偿30%（即11080.5元）和10%（即3693.5元）给上诉人廖光莲、高太华、高爱兵、高爱连；

四、本案中的尸检及病理检查费2100元、医疗事故鉴定费3000元，由被上诉人赣县人民医院和江西省赣州市立医院各赔偿2550元给上诉人廖光莲、高太华、高爱兵、高爱连；

五、驳回上诉人廖光莲、高太华、高爱兵、高爱连的其他诉讼请求。

上述二、三、四项合计26874元，限被上诉人赣县人民医院和江西省赣州市立医院于判决生效后3日内履行完毕。

一审案件受理费4100元，由被上诉人赣县人民医院承担3000元、被上诉人江西省赣州市立医院承担1100元，二审案件受理费4100元，予以免交。

本判决为终审判决。

审判长曾军

审判员胡小娥

代理审判员胡碧华

二○○八年九月三日

书记员宋玉玲