医疗纠纷诉讼的案由选择
医疗纠纷的案由的选择和确定，对诉讼的影响是多方面的，主要的影响是它可能决定法律的适用、鉴定与否及鉴定方式、举证责任的分配，承担民事责任的方式、赔偿的数额、诉讼时效等，因此，当事人在诉前应慎重分析研究案件当事人之间实际存在的法律关系，正确选择和确定案由。
一、医疗纠纷的案由
当事人在医疗纠纷案件中的起诉案由和地方各级人民法院在确定医疗纠纷案件的案由时，都存在比较混乱的情况。“人身损害赔偿”、“医疗赔偿”、“医疗事故赔偿”、“医疗事故损害赔偿”、“医疗纠纷”、“医疗引起的人身损害赔偿”、“医疗损害赔偿”、“医疗意外死亡纠纷”、“医疗服务合同”、“医患合同纠纷”、“医疗产品质量纠纷”等各种案由名称均可见诸于法律文书。出现这种混乱原因，一方面是当事人在起诉时，不清楚或暂时不能确定案件各方的法律关系，更重要的方面是司法机关及工作人员（法官和书记员）对医疗纠纷案件认识的不统一。
最高人民法院在《民事案件案由规定（试行）》中，将民事案件分为四部分五十四类300种，在种案由下还有若干项。涉及到医疗纠纷的案由有服务合同纠纷之医疗服务合同纠纷[134.（1）]和人身损害赔偿纠纷之医疗事故损害赔偿纠纷[214.（6）]二项。
最高人民法院在《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》中，将医疗事故引起的医疗赔偿纠纷与医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷分列，一般认为，其他医疗赔偿纠纷除包括医疗服务合同纠纷外，还在人身损害赔偿纠纷案由中增加了一项由非医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷。
在地方人民法院的工作文件中，对由非医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷的内涵和外延各有不同规定。
如北京市高级人民法院规定：“医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。
一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。”（1）
如安徽省高级人民法院规定：“医疗赔偿纠纷民事案件包括医疗事故赔偿纠纷民事案件和医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷民事案件。
医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷包括以下纠纷：
(一)因医疗故意行为引起的赔偿纠纷；
(二)医疗机构的诊疗、护理行为造成患者伤害虽不构成医疗事故，但确因其诊疗、护理
行为存在过失引起的赔偿纠纷；
(三)其他违反医疗方面法律、法规的行为引起的赔偿纠纷。”（2）
从上述最高人民法院和地方高级人民法院的规定来看，我们可以将医疗纠纷的案由归纳为二种三项：
第一种是医疗服务合同纠纷。
第二种是医疗损害赔偿纠纷，其中包括医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷二项。*
二、诉讼时案由的确定
最高人民法院在《关于印发〈民事案件案由规定（试行）〉的通知》中，对确定案由是这样规定的：“第一审法院立案时可根据当事人的起诉确定案由。当事人起诉的法律关系与实际诉争的法律关系不符时，结案时以法庭查明的当事人之间实际存在的法律关系作为确定案由的依据。”也就是说在诉讼中有立案案由与结案案由之分，前者是根据当事人的起诉确定，后者是以实际存在的法律关系确定。
由于法学界和司法界对“诉审一致”原则，存在分歧，实践中，人民法院审理包括医疗纠纷在内的民事案件时，并不总是以原告的起诉为限，法院在立案审查和案件审理过程中，改变案由和扩大或缩小审理范围，都是常见的现象。
对于当事人来说，因对事实认识和法律知识理解的不够，在起诉时准确反映当事人之间实际存在的法律关系有时是困难的，有些案件也确实需要通过诉讼中的法庭调查，来正确认识当事人之间实际存在的法律关系。
三、患方对案由的选择
由于医方在大多数情况是被告，而且在作为原告起诉时的案由通常是医疗服务合同纠纷，诉前对案由没有多少选择余地。而患方在案由的选择方面，拥有较大的空间和较多的主动权。
（一）、医疗服务合同纠纷
学术界对医患关系是不是合同关系存在截然不同的看法。在司法实践中，主流意见认为医患之间存在事实上的医疗服务合同关系，医疗纠纷发生的前提是医患双方存在医疗服务合同关系。因此，从理论上讲，所有的医疗纠纷都是医疗服务合同纠纷。
现实中有一种倾向，那就是不考虑在当事人之间是否存在合同关系，都作为侵权来对待（1）。在医疗纠纷中，这一倾向更加明显。
当事人和不少法律专业人士对医疗服务合同纠纷存在一认识误区：因合同纠纷不能请求精神损害赔偿，所以，对于同一案件，以医疗服务合同纠纷为案由起诉，请求赔偿数额和实际赔偿金额要低于以医疗损害赔偿纠纷为案由起诉。这也是以医疗损害赔偿纠纷为案由起诉远多于以医疗服务合同纠纷为案由起诉的原因之一。
我国《合同法》第一百一十三条确定的违约赔偿原则，是完全赔偿原则（也称为全部赔偿原则）。（2）完全赔偿的范围包括直接损失（所受损害）和间接损失（所失利益）。（3）
当患者因医疗过错行为致残时，适用《合同法》完全赔偿原则计算的赔偿金额有时要高于适用《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算的赔偿金额。原因是：
《医疗事故处理条例》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对残疾赔偿金（残疾生活补助费）规定了赔偿年限，而《合同法》没有规定，实践中可以预期寿命与实际年龄之差为赔偿年限。
在精神损害抚慰金普遍不高的现阶段，放弃精神损害赔偿要求，以医疗服务合同纠纷为案由起诉，请求赔偿数额和实际赔偿金额，完全可能高于以医疗损害赔偿纠纷为案由起诉的案件。如此起诉的主要风险在于受诉人民法院的法官对《合同法》第一百一十三条和违约归责原则持何种理解。
（二）医疗损害赔偿纠纷
医疗纠纷的大多数情况，是患者在接受诊疗护理过程中，出现的某后果，被患方认为其生命健康权受到医方侵害，要求医疗损害赔偿。
因医疗损害赔偿纠纷有医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷两案由，因此，建议对起诉前已了解的情况、收集的证据进行分析后，再对案由进行选择。


1、根据诉前医疗事故技术鉴定的情况选择案由
①诉前已进行医疗事故技术鉴定，有构成医疗事故的鉴定结论，当以医疗事故损害赔偿纠纷起诉。
②诉前已进行医疗事故技术鉴定，有不构成医疗事故的鉴定结论，但医疗事故技术鉴定书中直接指出了医方诊疗护理中的过错或以间接方式指出了医方诊疗护理中的不足，当以其他医疗损害赔偿纠纷起诉。
③诉前已进行医疗事故技术鉴定，有不构成医疗事故的鉴定结论，且未指出医方诊疗护理中的过错或不足，但有明显的损害结果，可以其他医疗损害赔偿纠纷起诉。
④诉前已进行医疗事故技术鉴定，根据《医疗事故处理条例》第三十三条第（一）至（四）项认为不构成医疗事故的，可以其他医疗损害赔偿纠纷起诉。
⑤诉前未进行医疗事故技术鉴定，但有明显的损害结果，虽难以对是否构成医疗事故作出较准确的判断，可以其他医疗损害赔偿纠纷起诉。
⑥诉前未进行医疗事故技术鉴定，且无明显的损害结果，不宜以医疗损害赔偿纠纷为案由。
⑦诉前经过首次和再次医疗事故技术鉴定的，一般以再次鉴定的结论为依据，选择起诉案由。
2、根据预期获偿的金额选择案由
由于对医疗损害赔偿纠纷的法律适用存在“二元化”的现象，即审理医疗事故损害赔偿纠纷参照《医疗事故处理条例》，审理其他医疗损害赔偿纠纷适用《民法通则》。（1）
在计算赔偿数额时存在二种标准，即医疗事故损害赔偿纠纷参照《医疗事故处理条例》的规定计算，其他医疗损害赔偿纠纷依照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。
在大多数情况下，按《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算出来的数额要高于按《医疗事故处理条例》的规定计算出来的数额，尤其是在患者死亡的情形中，因《医疗事故处理条例》未规定死亡赔偿金，按其计算出来的赔偿数额要远低于按《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算出来的数额。但在下列情形中，可出现相反的计算结果：
①患者残疾的，尤其是60周岁以下残疾的。
残疾赔偿金（残疾生活补助费）的赔偿年限，《医疗事故处理条例》规定为最长三十年。（2）《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定为二十年。（3）尽管两者分别以年平均生活费与人均可支配收入（农村为人均纯收入）为计算基数（年平均生活费用<人均可支配收入），但年限的不同，前者的赔偿数额可多于后者。
如：以北京市城镇居民为例，2004年的年平均生活费（等于人均消费性支出）为12200.4元，人均可支配收入为15637.8元，乘以不同的年限数，以医疗事故损害赔偿纠纷为案由的预期获偿金额为366012元，以其他医疗损害赔偿纠纷为案由的预期获偿金额为312756元。
②关于精神损害抚慰金。
《医疗事故处理条例》对精神损害抚慰金的赔偿有具体的计算办法。《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》均无具体的计算标准，这时需要根据侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力和受诉法院所在地平均生活水平六因素确定精神损害抚慰金数额。（4）
因存在有标准与无标准（或称标准不明确）的区别，医疗事故损害赔偿纠纷可相对准确地计算预期获偿的金额，其他医疗损害赔偿纠纷则难以计算预期获偿的金额。这时除要考虑上述六因素外，更实用、有效的办法是参照当地法院的工作文件和当地法院的在先判例，来选择案由。